KLIMAKTERIUM & MENOPAUSE

3.1 Tinjauan Teori

3.1.1 Klimakterium

A. Pengertian Klimakterium

            Klimakterium adalah masa yang bermula dari akhir masa reproduksi sampai awal masa senium dan terjadi pada wanita berumur 40-65 tahun.^3,4

Masa-masa klimakterium :

1. Pra menopause adalah kurun waktu 4-5 tahun sebelum menopause.
2. Menopause adalah henti haid seorang wanita.
3. Pasca menopause adalah kurun waktu 3-5 tahun setelah menopause.⁴

B. Etiologi

            Sebelum haid berhenti, sebenarnya pada seorang wanita terjadi berbagai perubahan dan penurunan fungsi pada ovarium seperti sklerosis pembuluh darah, berkurangnya jumlah folikel dan menurunnya sintesis steroid seks, penurunan sekresi estrogen, gangguan umpan balik pada hipofise.^2,4

C. Patofisiologi

            Penurunan fungsi ovarium menyebabkan berkurangnya kemampuan ovarium untuk menjawab rangsangan gonadotropin, sehingga terganggunya interaksi antara hipotalamus – hipofise. Pertama-tama terjadi kegagalan fungsi luteum . Kemudian turunnya fungsi steroid ovarium menyebabkan berkurangnya reaksi umpan balik negatif terhadap hipotalamus. Keadaan ini meningkatkan produksi FSH dan LH. Dari kedua gonadoropin itu, ternyata yang paling mencolok peningkatannya adalah FSH. ^2,4

D. Manifestasi Klinik

1. Pramenopause : perdarahan tidak teratur, seperti oligomenore, polimenore, dan hipermenore.
2. Gangguan neurovegetatif (vasomotorik-hipersimpatikotoni)

yang mencakup:

· gejolak panas (hot flushes)
· keringat malam yang banyak
· rasa kedinginan
· sakit kepala
· desing dalam telinga
· tekanan darah yang goyah
· berdebar-debar
· susah bernafas
· jari-jari atrofi
· gangguan usus (meteorismus)

3. Gangguan psikis · mudah tersinggung
   · depresi
   · lekas lelah
   · kurang bersemangat
   · insomania atau sulit tidur

4.  Gangguan organik · infark miokard (gangguan sirkulasi)
· atero-sklerosis (hiperkolesterolemia)
· osteoporosis
· gangguan kemih (disuria)
· nyeri senggama (dispareunia)
· kulit menipis
· gangguan kardiovaskuler^2,4

Perubahan-Perubahan Organik Pada Masa Klimakterik

Organ sasaran	Bentuk perubahan	Akibatnya
Urogenital	Atrofi vulva, vagina, uterus, vesika urinaria	Elastisitas menurun, mengecil, kering,mudah cedera, mudah infeksi
Hemodinamik	Gangguan pembuluh darah tepi	Infark miokard
Metabolisme	Hiperkolesterolemia,kekurangan kalsium,gangguan metabolisme karbohidrat	Aterosklerosis, osteoporosis,adipositas
Endokrin	Hiperfungsi hipofisis,disfungsi tiroid, peningkatan androgen	Hipertiroid, defeminisasi,virilisasi
Vegetatif	Hipersimpatikotonik,ataksi	Labil, gangguan somatik

E. Diagnosis

1. Umur dan gejala-gejala yang timbul.
2. FSH dan LH ( FSH = 10-12 x, LH 5-10 x / estrogen rendah ).
3. Kalsium, kolesterol.
4. Foto tulang lumbal I.
5. Sitologi ( Pap Smear ).
6. Biopsi endometrium. ^2,4

F. Pemeriksaan Fisik

            Pemeriksaan tahunan terhadap wanita yang sedang berada pada masa klimakterium harus mencakup hal-hal yang penting seperti :

1. Tinggi badan, wanita mungkin akan kehilangan tinggi badan sebanyak 2,5 cm atau lebih. Sewaktu mengukur tinggi badan merupakan kesempatan untuk mendiskusikan postur, pergerakan tubuh, latihan dan osteoporosis.
2. Kulit, evaluasi terhadap integritas, luka dan perubahan pada tahi lalat.
3. Mulut, gigi dan gusi.
4. Pemeriksaan panggul, dengan perhatian terhadap perubahan yang menyertai proses penuaan ; spekulum Pederson mungkin optimal untuk wanita paska menopause.
5. Rektum : periksa adanya keanehan pada darah, adanya massa dan fisura-fisura. ^2,4

G. Penatalaksanaan

1. Sedatif, psikofarma.

2. Psikoterapi.

3. Balneoterapi ( diet ).

4. Hormonal. Sindrom klimakterium terjadi akibat kekurangan estrogen maka pengobatan yang tepat adalah pemberian estrogen. ^2,4

Syarat minimal sebelum pemberian estrogen dimulai :

1. Tekanan darah tidak boleh tinggi.

2. Pemeriksaan sitologi uji Pap normal.

3. Besar uretus normal ( tidak ada mioma uerus ).

4. Tidak ada varises di ekstremitas bawah.

5. Tidak terlalu gemuk / tidak obesitas.

6. Kelenjar tiroid normal.

7. Kadar normal : Hb, kolesterol total, HDL, trigliserida, kalsium, fungsi hati.

8.  Nyeri dada, hipertensi kronik, hiperlipidemia, diabetes militus perlu        dikonsulkan terlebih dahulu ke spesialis penyakit dalam. ^2,4

Kontra Indikasi Pemberian Estrogen

1. Troboemboli, penderita penyakit hati, kolelitiasis.

2. Sindrom Dubin Johnson / Botor yaitu gangguan sekresi bilirubin konjugasi.

3. Riwayat ikterus dalam kehamilan.

4. Kanker endometrium, kanker payudara, riwayat gangguan penglihatan, anemia berat.

5. Varises berat, tromboflebitis.

6. Penyakit ginjal. ^2,4

Persyaratan dalam Pemberian Estrogen

1. Mulailah dengan menggunakan estrogen lemah ( estriol ) dan dengan dosis         rendah yang efektif.

2. Pemberian secara siklik.

3. Diusahakan kombinasi degan progesteron ( bila digunakan estrogen lain seperti etinil estradiol maupun estrogen konjugasi ).

4. Perlu pengawasan ketat ( setiap 6-12 bulan ).

5. Bila terjadi perdarahan atipik perlu dilakukan kuretase.

6. Keluhan nyeri dada, hipertensi kronik, hiperlipidemia, diabetesmelitus, terlebih dahulu konsul ke bagian penyakit dalam. ^2,4

Yang perlu diketahui

1. Tidak semua keluhan dapat dihilangkan dengan pemberian estrogen.

2. Pelajari faktor-faktor yang menimbulkan keluhan ( faktor psikis, sosial budaya, atau hanya memang terdapat kekurangan estrogen ).

3. Atasi keluhan emosi dan faktor penyebab. ^2,4

Efek samping pemberian estrogen :

1. Perdarahan bercak.

2. Perdarahan banyak ( atipik ).

3. Mual.

4. Sakit kepala.

5. Pruritus berat. ^2,4

H. Faktor Resiko

Adipositas, diabetesmelitus, hipertensi, anovulasi, infertilitas, perokok, alkoholisme, hiperlipidemia. ^2,4

Faktor yang mempengaruhi gejala perimenopause adalah :

1. Genetik, usia menarche mempengaruhi cepat lambatnya terjadi menopause.
2. Nutrisi ( kolesterol, kalsium, fosfat , vitamin ).
3. Kadar hormon estrogen.
4. Kebiasaan hidup ( olahraga, minum teh, kopi, minum alkohol, perokok ).
5. Tingkat pendidikan dan status ekonomi.
6. Pengangkatan kedua ovarium. ^2,4

I. Pencegahan Terhadap Sindrom Klimakterium

1. Pengaturan makanan ( rendah lemak / kolesterol, cukup vitamin A, C, D, E Sdan cukup serat ).
2. Mengkonsumsi makanan yang mengandung fitoestrogen :

 a. Isiflavon, terdapat pada kacang-kacangan,

 b. Lignan; terdapat pada padi, sereal dan sayur-sayuran,

 c. Caumestran ; terdapat pada daun semanggi. Mengkonsumsi makanan     dengan kadar gula rendah dan tidak berlebihan.

3. Tambahan Asupan Kalsium 1000-15000 mg / hari dan vitamin D.
4. Kontrol rutin 1 tahun sekali ( Pap Smear ). ^2,4

3.1.2 Menopause

A. Definisi

            Menopause adalah haid terakhir pada wanita, yang juga sering diartikan sebagai berakhirnya fungsi reproduksi seorang wanita. Oleh karena itu, tidak jarang seorang wanita takut menghadapi saat menopausenya. Kehidupan menjelang dan setelah menopause inilah yang sering disebut sebagai ‘masa senja’ atau masa klimakterium.³

            Diagnosis menopause dibuat setelah terdapat amenorrhea sekurang- kurangnya satu tahun. Berhentinya haid dapat didahului oleh siklus haid yang lebih panjang, dengan perdarahan yang berkurang. Umur waktu terjadinya menopause dipengaruhi oleh keturunan, kesehatan umum dan pola kehidupan. Ada kecenderungan dewasa ini untuk terjadinya menopause pada umur yang lebih tua. Misalnya pada tahun 1915, menopause dikatakan terjadi sekitar umur 44 tahun, sedangkan pada tahun 1950 pada umur yang mendekati 50 tahun. Penelitian Agoestina dalam tahun 1982 di Bandung menunjukkan bahwa pada umur 48 tahun, 50 % dari wanita Indonesia telah mengalami menopause. ³

            Menopause rupanya ada hubungan dengan menarche. Makin dini menarche terjadi, makin cepat menopause timbul; sebaliknya, makin lambat menarche terjadi, makin cepat menopause timbul. Pada abad ini umumnya Nampak bahwa menarche makin dini timbul dan menopause makin lambat terjadi, sehingga masa reproduksi menjadi lebih panjang. Walaupun demikian, di Negara- Negara maju rupa- rupanya menarche tidak bergeser lagi ke umur yang lebih muda; tampaknya batas maksimal telah tercapai. ³

            Menopause yang artificial karena operasi atau radiasi umumnya menimbulkan keluhan yang lebih banyak dibandingkan dengan menopause alamiah. ³

 

B. Etiologi Menopause

            Menopause terjadi secara fisiologis akibat hilang atau berkurangnya sensitivitas ovarium terhadap stimulasi gonadotropin yang berhubungan langsung dengan penurunan dan disfungsi folikuler. Oosit di dalam ovarium akan mengalami atresia, folikel mengalami penurunan kualitas dan kuantitas folikel secara kritis setelah 20-25 tahun sesudah menarche. Oleh karena itu pada fase perimenopause dapat terjadi siklus menstruasi yang tidak teratur. Selain itu ketidakteraturan menstruasi juga terjadi akibat fase folikuler pada fase siklus menstruasi yang memendek.

C. Patofisiologi Menopause

            Sebelum seorang wanita mengalami menopause, telah terjadi perubahan anatomis pada ovarium berupa sclerosis vaskuler, pengurangan jumlah folikel primordial, serta penurunan aktivitas sintesa hormon steroid. Penurunan hormon estrogen akan berlangsung dimulai pada awal masa klimakterium dan makin menurun pada menopause, serta mencapai kadar terendah pada saat pascamenopause.

            Penurunan ini menyebabkan berkurangnya reaksi umpan balik negatif terhadap hypothalamus, yang pada gilirannya menyebabkan peningkatan produksi gonadotropin sehingga membuat pola hormonal wanita klimakterium menjadi hipergonadotropin, hipogonadisme. Dengan menurunnya kadar estrogen di dalam tubuh maka fungsi fisiologis hormon tersebut akan menjadi terganggu. Perubahan fisiologik sindroma kekurangan estrogen akan menampilkan gambaran klinis berupa gangguan neurovegetatif, gangguan palkis, gangguan somatic, dan gangguan siklus haid.

D. Gejala Menopause

            Turunnya fungsi ovarium mengakibatkan hormon terutama estrogen dan progesteron sangat berkurang di dalam tubuh kita. Kekurangan hormon estrogen ini menyebabkan perubahan-perubahan :

1 Perubahan Organ Reproduksi

Akibat berhentinya haid, berbagai organ reproduksi akan mengalami gangguan, diantaranya :

1.   Uterus

Uterus mengecil, selain disebabkan atrofi endometrium juga disebabkan hilangnya cairan dan perubahan bentuk jaringan ikat interstesial. Serabut otot miometrium menebal, pembuluh darah miometrium menebal dan menonjol.

2.Tuba Falopi

Lipatan-lipatan tuba menjadi lebih pendek, menipis dan mengkerut, endosalpingo menipis mendatar dan silia menghilang.

3.   Serviks

Serviks akan mengkerut, epitelnya menipis dan mudah cedera. Kelenjar endoservikal juga atropi dan lendir serviks menjadi berkurang.

4.   Vagina

Terjadinya penipisan vagina menyebabkan hilangnya rugae, berkurangnya vaskularisasi, elastistik yang berkurang, sekret vagina menjadi encer.

5.   Dasar pinggul

Kekuatan dan elastistik menghilang, karena atrofi dan melemahnya daya sokong prolaps utero vaginal.

6.   Perineum dan anus

Lemak subcutan menghilang, atrofi otot sekitarnya menghilang yang menyebabkan tonus spincter melemah dan menghilang.

7.   Vesica Urinaria

Aktivitas kendali otot kandung kemih menurun sehingga lebih sering ingin buang air  kencing.

8. Payudara

Bentuk payudara akan mengecil, mendatar dan mengendor. Hal ini terjadi karena pengaruh atrofi pada kelenjar payudara. Puting susu mengecil dan pigmentasinya berkurang.

2 Perubahan Hormon

            Pada kondisi menopause reaksi yang nyata adalah perubahan hormon estrogen yang menjadi berkurang. Begitu juga perubahan yang terjadi pada hormon progesteron. Menurunnya kadar hormon ini menyebabkan terjadi perubahan haid menjadi sedikit, jarang, bahkan siklus haidnya mulai terganggu. Hal ini disebabkan tidak tumbuhnya selaput lendir rahim akibat rendahnya hormon estrogen.

3. Perubahan Fisik

            Ketika seseorang memasuki masa menopause, fisik mengalami ketidaknyamanan seperti rasa kaku dan linu yang dapat terjadi secara tiba-tiba di sekujur tubuh, misalnya pada kepala, leher dan dada bagian atas. Kadang-kadang rasa kaku ini dapat diikuti dengan rasa panas atau dingin, pusing, kelelahan, jengkel, resah, cepat marah, dan berdebar-debar . Beberapa keluhan fisik yang merupakan tanda dan gejala dari menopause yaitu:

1.   Ketidakteraturan Siklus Haid

            Tanda paling umum adalah fluktuasi dalam siklus haid, kadang kala haid muncul tepat waktu, tetapi tidak pada siklus berikutnya. Ketidakteraturan ini sering disertai dengan jumlah darah yang sangat banyak, tidak seperti volume pendarahan haid yang normal. Normalnya haid akan berakhir setelah tiga sampai empat hari, namun pada keadaan ini haid baru dapat berakhir setelah satu minggu atau lebih.

2. Gejolak Rasa Panas (Hot flushes)

            Arus panas biasanya timbul pada saat darah haid mulai berkurang dan berlangsung sampai haid benar-benar berhenti. Munculnya hot flushes ini sering diawali pada daerah dada, leher atau wajah dan menjalar ke beberapa daerah tubuh yang lain. Hal ini berlangsung selama dua sampai tiga menit yang disertai keringat banyak. Ketika terjadi pada malam hari, keringat ini dapat menggangu tidur dan bila hal ini sering terjadi akan menimbulkan rasa letih yang serius bahkan menjadi depresi.

3. Kekeringan Vagina

            Perubahan pada organ reproduksi, diantaranya pada daerah vagina sehingga dapat menimbulkan rasa sakit saat berhubungan intim. Selain itu, akibat berkurangnya estrogen menyebabkan keluhan gangguan pada epitel vagina, jaringan penunjang dan elastisitas dinding vagina. Padahal, epitel vagina mengandung banyak reseptor estrogen yang sangat membantu mengurangi rasa sakit dalam berhubungan seksual.

4. Perubahan Kulit

            Estrogen berperan dalam menjaga elastisitas kulit, ketika menstruasi berhenti maka kulit akan terasa lebih tipis, kurang elastis terutama pada daerah sekitar wajah, leher dan lengan. Kulit di bagian bawah mata menjadi mengembung seperti kantong, dan lingkaran hitam dibagian ini menjadi lebih permanen dan jelas.

5. Keringat Berlebihan

Pancaran panas pada tubuh akibat pengaruh hormon yang mengatur termostat tubuh pada suhu yang lebih rendah. Akibatnya, suhu udara mendadak menjadi panas sehingga tubuh menjadi berkeringat. Gejala ini sering dialami pada malam hari.

6. Gangguan Tidur

            Kurang nyenyak tidur pada malam hari menurunkan kualitas hidup wanita menopause.Estrogen memiliki efek terhadap kuaitas tidur. Reseptor estrogen telah ditemukan di otak yang mengatur tidur.

7.Perubahan pada Mulut dan Hidung

            Kekurangan estrogen menyebabkan perubahan mulut dan hidung. Selaput lendirnya berkerut, aliran darah berkurang, terasa kering dan mudah terkena gingivitis. Kandungan air liur juga mengalami perubahan. Pemberian estrogen dapat mengurangi keluhan tersebut

8. Gangguan pada Otot dan Sendi

            Banyak wanita menopause mengeluh nyeri otot dan sendi. Sebagian wanita, nyeri sendi erat kaitannya dengan perubahan hormonal yang terjadi. Timbulnya osteoartrosis dan osteoartritis dapat dipicu oleh kekurangan estrogen, karena kekurangan estrogen menyebabkan kerusakan matrik kolagen sehingga tulang rawan ikut rusak. Kejadiannya meningkat dengan meningkatnya usia

4 Psikologis

            Aspek psikologis yang terjadi pada lansia atau wanita menopause amat penting peranan dalam kehidupan sosial lansia terutama dalam menghadapi masalah-masalah yang berkaitan dengan pensiun, hilangnya jabatan atau pekerjaan yang sebelumnya sangat menjadi kebanggaan wanita menopause tersebut.

            Beberapa gejala psikologis yang menonjol ketika menopause adalah mudah tersinggung, sukar tidur, tertekan, gugup, kesepian, tidak sabar, tegang, cemas dan depresi. Ada juga lansia yang kehilangan harga diri karena menurunnya daya tarik fisik dan seksual, mereka merasa tidak dibutuhkan oleh suami dan anak-anak mereka, serta merasa kehilangan femininitas karena fungsi reproduksi yang hilang. Beberapa keluhan psikologis yang merupakan tanda dan gejala dari menopause yaitu:

1. Ingatan menurun

Gejala ini terlihat bahwa sebelum irienopause wanita dapat mengingat dengan mudah, namun sesudah mengalami menopause terjadi kemunduran dalam mengingat, bahkan sering lupa pada hal-hal yang sederhana, padahal sebelumnya secara otomatis langsung ingat.

2. Kecemasan

Banyak ibu-ibu yang mengeluh bahwa setelah menopause dan lansia merasa menjadi pencemas. Kecemasan yang timbul sering dihubungkan dengan adanya kekhawatiran dalam menghadapi situasi yang sebelumnya tidak pernah dikhawatirkan. Kecemasan pada ibu-ibu lansia yang telah menopause umumnya bersifat relatif, artinya ada orang yang cemas dan dapat tenang kembali, setelah mendapatkan semangat/dukungan dari orang di sekitarnya, namun ada juga yang terus-menerus cemas, meskipun orang-orang disekitamya telah memberi dukungan. Akan tetapi banyak juga ibu-ibu yang mengalami menopause namun tidak mengalami perubahan yang berarti dalam kehidupannya.

3.Stress

Tidak ada orang yang bisa lepas dari rasa cemas, termasuk para lansia menopause. Ketegangan perasaan atau stress selalu beredar dalam lingkungan pekerjaan, pergaulan sosial, kehidupan rumah tangga bahkan menyelusup ke dalam tidur. Kalau tidak ditanggulangi stress dapat menyita energi, mengurangi produktivitas kerja dan menurunkan kekebalan terhadap penyakit.
4. Depresi

            Dari penelitian-penelitian yang dilakukan di Amerika Serikat dan Eropa diperkirakan 9,00% s/d 26,00% wanita dan 5,00% s/d 12,00% pria pernah menderita penyakit depresi yang gawat di dalam kehidupan mereka. Setiap saat, diperkirakan bahwa 4,50% s/d 9,30% wanita dan 23,00% s/d 3,20% pria akan menderita karena gangguan ini. Dengan demikian secara kasar dapat dikatakan bahwa wanita dua kali lebih besar kemungkinan akan menderita depresi daripada pria.

            Wanita yang mengalami depresi sering merasa sedih, karena kehilangan kemampuan untuk bereproduksi, sedih karena kehilangan kesempatan untuk memiliki anak, dan kehilangan daya tarik. Wanita merasa tertekan karena kehilangan seluruh perannya sebagai wanita dan harus menghadapi masa tuanya.

            Depresi dapat menyerang wanita untuk satu kali, kadang-kadang depresi merupakan respon terhadap perubahan sosial dan fisik yang sering kali dialami dalam fase kehidupan tertentu, akan tetapi beberapa wanita mungkin mengembangkan rasa depresi yang dalam yang tidak sesuai atau proporsional dengan lingkungan pribadi mereka dan mungkin sulit dihindarkan

2.3.5 Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Menopause

1 Usia Saat Haid Pertama Kali (Menarche)

Beberapa ahli yang melakukan penelitian menemukan adanya hubungan antara usia pertama kali mendapat haid dengan usia seorang wanita memasuki menopause. Kesimpulan dari penelitian-penelitian ini mengungkapkan, bahwa semakin muda seorang mengalami haid pertama kalinya, semakin tua atau lama ia memasuki masa menopause.

2 Jumlah Anak

Meskipun belum ditemukan hubungan antara jumlah anak dan menopause, tetapi beberapa peneliti menemukan bahwa makin sering seorang wanita melahirkan maka semakin tua atau lama mereka memasuki masa menopause.

3 Usia Melahirkan

Masih berhubungan dengan melahirkan anak, bahwa semakin tua seseorang melahirkan anak, semakin tua ia mulai memasuki usia menopause. Penelitian yang dilakukan Beth Israel Deaconess Medical Center in Boston mengungkapkan bahwa wanita yang masih melahirkan di atas usia 40 tahun akan mengalami usia menopause yang lebih tua. Hal ini terjadi karena kehamilan dan persalinan akan memperlambat sistem kerja organ reproduksi. Bahkan akan memperlambat proses penuaan tubuh.

4 Faktor Psikis

            Perubahan-perubahan psikologis maupun fisik ini berhubungan dengan kadar estrogen, gejala yang menonjol adalah berkurangnya tenaga dan gairah, berkurangnya konsentrasi dan kemampuan akademik, timbulnya perubahan emosi seperti mudah tersinggung, susah tidur, rasa kekurangan, rasa kesunyian, ketakutan keganasan, tidak sabar lagi dll. Perubahan psikis ini berbeda-beda tergantung dari kemampuan wanita untuk menyesuaikan diri.

5 Sosial Ekonomi

            Keadaan sosial ekonomi mempengaruhi faktor fisik, kesehatan dan pendidikan. Apabila faktor-faktor di atas cukup baik, akan mengurangi beban fisiologis, psikologis. Kesehatan akan faktor klimakterium sebagai faktor fisiologis.

6 Budaya dan Lingkungan

            Pengaruh budaya dan lingkungan sudah dibuktikan sangat mempengaruhi wanita untuk dapat atau tidak dapat menyesuaikan diri dengan fase klimakterium dini.

2.3.6 Kebutuhan Dasar Menopause

Kebutuhan dasar pada menopause pada dasarnya sama dengan kebutuhan dasar manusia.
Abraham Harold Maslow (1908-1970), ahli psikologi membagi kebutuhan manusia menjadi 5, yaitu kebutuhan fisiologis, keamanan, sosial, prestise dan aktualisasi diri.
Kebutuhan Dasar Manusia (KDM) menurut Abraham Maslow adalah sebagai berikut:

1. Kebutuhan Fisiologis (Physiological Needs), yaitu kebutuhan makanan, minuman, tempat

tinggal dan lain-lain.

2 Kebutuhan Keamanan (Safety Needs), yaitu kebutuhan akan perlindungan keselamatan   terhadap bahaya atau kekerasan

3 Kebutuhan Sosial (Social Needs) timbul bila kedua kebutuhan sebelumnya telah dipenuhi, yaitu kebutuhan akan afiliasi, persahabatan serta memberi dan menerima kasih sayang/dihargai dengan/dari/oleh orang lain dalam kehidupan sosial masyarakat.

4 Kebutuhan Prestise (Ego/Esteem Needs), yaitu kebutuhan akan penghargaan untuk penghormatan diri, status, perhatian hingga penerimaan orang lain, yang muncul bila ketiga kebutuhan sebelumnya telah terpenuhi. Menurut Maslow kebutuhan ini jarang dapat dipuaskan.

5 Kebutuhan Aktualisasi Diri (Self-Actualization Needs) merupakan kebutuhan terakhir apabila keempat kebutuhan lainnya di atas telah terpenuhi, yang dapat mendorong perilaku seseorang untuk dapat mempertinggi kemampuan kerja.

Menurut Maslow, kebutuhan dasar manusia tersebut adalah berjenjang seperti piramid, yang mempunyai anak-anak tangga kebutuhan. Kebutuhan-kebutuhan harus dipenuhi dari kebutuhan tingkat pertama dan naik ke tangga-tangga kebutuhan berikutnya, tanpa bisa meloncat (Syukri, 2006).

DAFTAR PUSTAKA

1.      Maia, Casoy, & Valente. Testosterone replacement therapy in the climacteric: Benefits beyond sexuality. Brazil. Gynecological Endocrinology, January 2009; 25(1): 12–20

2.      http://kuliahbidan.htm di akses tanggal 1 November 2011

3.      Sarwono. Ilmu Kandungan. Jakarta. YBP-SP. 2005: 96-131

4.      Mansjoer, Triyanti, Savitri, Wardhani, Setiowulan. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1. Jakarta. Media Aesculapius. 391-4